农工党安徽省委社法专委会委员、安庆市政协委员、市农工党参政议政专委会主任、市第一人民医院全科医师王文保反映：多年来，医保资金的监管，医保支付保障的改进，一直是社会较为关注的问题。一方面医保管理部门要强化医保资金监管，防止定点医疗机构和定点药房违规使用医保资金，一方面又要保障定点医疗机构合规医保经费支付的保障工作。近年来，各级医保管理部门在强化医保资金监管，严厉打击违规使用医保资金行为的同时，支付保障工作一直存在着当年应支付资金大于当年医保可支付资金的状况，医保支付保障工作矛盾突出。

一、医保支付保障工作存在的主要问题

1、对定点医疗机构合规的住院医保经费打折支付

由于医保支付保障工作一直存在着当年应支付资金大于当年医保可支付资金的状况，医保管理部门就采用对定点医疗机构合规的住院医保经费打折支付的方式来缓解医保资金不足的矛盾。今年有的城市拟打7折支付。这种方式，表面上是暂时缓解了医保支付保障资金不足的矛盾，但是长期下去，产生的矛盾将更多、更大。首先，在这种状况下，医疗机构的运营将处于“囚徒困境”。如果医疗机构住院经费的毛利率达不到40%以上，即使医疗机构的人力成本以零计算，医疗机构也是亏本的；而要保障医疗机构的正常运行，医疗机构就只能通过提高毛利率来实现，这样就迫使他们通过过度检查来提升毛利率，这样的结果是增加了患者的实际负担，会进一步加剧医患矛盾。其次，分级诊疗将更加难以实施，强基层将更加困难。由于基层医疗机构缺乏大型医疗器械，同时又实行药品的零差率销售，其住院收入毛利率远远低于40%，这就意味着，收治医保住院病人肯定是亏本的，收得越多，亏本越多，直接抑制了基层医疗机构收治住院病人的意愿，分级诊疗将更加难以实施。医学是实践性很强的行业，基层医疗机构长期放松基本医疗服务工作，其基本医疗服务能力将进一步下降，强基层将更加困难。住院病人的结构性上移，不仅仅会导致基层基本医疗服务能力的下降，同时也会抑制市级大医院医疗质量的提升，导致我市外转病人的增加，不仅增加了患者的实际负担，同时也进一步加剧医保支付经费不足的矛盾。

2、城乡居民医保门诊报补政策存在的问题

城乡居民医保门诊支付对门诊统筹定点服务医疗机构实行总额控制，设定欠合理。基本医疗服务质量较高，门诊量较大，或者流动人口较多的基层医疗机构，不到半年总额就用完了。如果医保总额度使用完后就不再给居民报销，将增加居民对医疗机构的不满；如果给报销，医保又不再支付，则基层医疗机构同样无力承担。

医保行政主管部门将政府举办的基层医疗机构及一体化管理的村卫生室的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，并且对一般诊疗费予以了具体的定价。按照目前相关的行政法规规定，定价权属于政府的价格行政主管部门，医保行政主管部门自行定价属于越权行政行为，不符合依法行政的法治精神。

3、对医保行政主管部门缺乏有效的绩效考核措施。医保行政主管部门对医疗机构监管性有余，和医疗机构合作共赢、支持医疗机构可持续发展的动力不足。

二、关于改进医保支付保障工作的建议

1、对定点医疗机构合规医保经费的足额及时支付不仅是促进医疗机构可持续发展的需要，也是法治社会对医保管理机构的基本要求，医保管理机构应当提高政治站位，创新管理方式，对定点医疗机构合规医保经费的足额及时支付。

2、坚持实事求是的原则，正视医保支付保障工作一直存在着当年应支付资金大于当年医保可支付资金状况的矛盾，制定以医保可支付资金状况为依据的年度各类医保报销比例，确保定点医疗机构合规医保经费的足额及时支付。用老百姓的话说就是“有多大粉，做多大粑”。不能采用现在的高比例报销，打折支付的方式将矛盾转移到医疗机构。让患者表面上得到了高比例的报销，实质上自费经费的绝对数仍然在不断上升。群众从这样的所谓高比例报销的医保中，不仅仅没有得到应该有的实惠，反而损失得更多。这也是和医保机构的初衷也相背离的方式。

3、创新医保支付方式，通过奖励市级医疗机构减少外转病人的方式，抑制我市住院患者的结构性上移，减少医保资金的支出。鼓励基层医疗机构提升基本医疗服务能力，提高基层医疗机构收治患者的积极性，落实分级诊疗各项措施，最大限度地发挥医保资金的效率。

4、取消城乡居民医保门诊支付对门诊统筹定点服务医疗机构总额控制，通过调整报销比例，达到年门诊统筹经费总额和应支付总额的平衡，实现对医疗机构合规门诊费用的足额支付。取消越权制定的相关一般诊疗费的规定，按照物价行政主管部门的相关定价，制定与支付能力相适应的医保报销支付比例。

5、积极探索医保管理部门和医疗机构的合作共赢机制，包括主动融入长三角健康一体化建设进程。通过提升区域医疗机构的医疗服务能力，发挥医保管理部门和医疗机构的能动性，降低年人均医疗费用支出，从而降低医保费用的总支出，实现更高报销比例上的医保支付资金的平衡。

6、积极探索建立医保管理机构新的绩效考核机制。将保障对定点医疗机构合规的各类医保经费足额支付作为医保管理机构新的绩效考核重要指标。设置市、县（区）两级当地人均年度医疗支出费用指标，年度市、县（区）两级外转病例人数指标，年度、县（区）两级外转病例人均医疗经费作为考核医保管理机构的绩效指标。在对定点医疗机构合规的各类医保经费足额支付的前提下，设置市、县（区）两级动态的年度住院和门诊统筹报销比例指标，作为医保管理机构新的绩效考核重要指标。

7、建立以患者为中心的医保和医疗机构之间合作共赢机制。统筹推进长三角区域医保支付制度改革，探索建立以患者为中心的医保和医疗机构之间合作共赢机制。中小城市和县域需要到大城市优质医疗资源服务的地区，可以通过医保资金购买服务的方式和优质医疗资源服务供给地的医疗机构打包签订购买服务协议。建立购买医保资金的负反馈运行机制，这种机制的建立，克服了医疗机构过度诊疗的利益冲动，激励了优质医疗资源下沉的愿望，促进异地医保和医疗机构之间合作共赢、最大限度发挥医保资金的效能，满足居民健康服务需求。